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asa分級(jí)（asa分級(jí)麻醉分級(jí)）

發(fā)布時(shí)間：2023-04-08 01:03:17 稿源：創(chuàng)意嶺閱讀： 88

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本文目錄:

1、表面粗糙度分幾個(gè)等級(jí)?
2、心臟搭橋手術(shù)后幾天能正常喝水
3、一般的表面粗糙度去多少合適
4、軍團(tuán)菌感染簡(jiǎn)介

asa分級(jí)（asa分級(jí)麻醉分級(jí)）

一、表面粗糙度分幾個(gè)等級(jí)?

表面粗糙度的等級(jí)分為14級(jí)，如下:

表面粗糙度14級(jí)=Ra 0.012

表面粗糙度13級(jí)=Ra 0.025

表面粗糙度12級(jí)=Ra 0.050

表面粗糙度11級(jí)=Ra 0.1

表面粗糙度10級(jí)=Ra 0.2

表面粗糙度9級(jí)=Ra 0.4

表面粗糙度8級(jí)=Ra 0.8

表面粗糙度7級(jí)=Ra 1.6

表面粗糙度6級(jí)=Ra 3.2

表面粗糙度5級(jí)=Ra 6.3

表面粗糙度4級(jí)=Ra 12.5

表面粗糙度3級(jí)=Ra 25

表面粗糙度2級(jí)=Ra 50

表面粗糙度1級(jí)=Ra 100

1、表面粗糙度，指加工表面具有的較小間距和微小峰谷不平度。

加工過(guò)程中的刀痕、切削分離時(shí)的塑性變形、刀具與已加工表面間的摩擦、工藝系統(tǒng)的高頻振動(dòng)都是形成表面粗糙度的原因，而表面粗糙度會(huì)對(duì)零件的耐磨性、配合性質(zhì)的穩(wěn)定性、零件的疲勞強(qiáng)度、零件的抗腐蝕性、零件的密封性等造成影響。

2、表面粗糙度形成的原因主要有：

1）加工過(guò)程中的刀痕；

2）切削分離時(shí)的塑性變形；

3）刀具與已加工表面間的摩擦；

4）工藝系統(tǒng)的高頻振動(dòng)。

asa分級(jí)（asa分級(jí)麻醉分級(jí)）

擴(kuò)展資料

表面粗糙度

表面粗糙度，指加工表面具有的較小間距和微小峰谷不平度。

表面粗糙度圖譜為研究表面粗糙度對(duì)零件性能的影響和度量表面微觀不平度的需要，從20年代末到30年代，德國(guó)、美國(guó)和英國(guó)等國(guó)的一些專家設(shè)計(jì)制作了輪廓記錄儀、輪廓儀，同時(shí)也產(chǎn)生出了光切式顯微鏡和干涉顯微鏡等用光學(xué)方法來(lái)測(cè)量表面微觀不平度的儀器，給從數(shù)值上定量評(píng)定表面粗糙度創(chuàng)造了條件。表面粗糙度儀

從30年代起，已對(duì)表面粗糙度定量評(píng)定參數(shù)進(jìn)行了研究，如美國(guó)的Abbott就提出了用距表面輪廓峰頂?shù)纳疃群椭С虚L(zhǎng)度率曲線來(lái)表征表面粗糙度。

1936年出版了Schmaltz論述表面粗糙度的專著，對(duì)表面粗糙度的評(píng)定參數(shù)和數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)化提出了建議。但粗糙度評(píng)定參數(shù)及其數(shù)值的使用，真正成為一個(gè)被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)還是從40年代各國(guó)相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以后開(kāi)始的。

首先是美國(guó)在1940年發(fā)布了ASA B46.1國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，之后又經(jīng)過(guò)幾次修訂，成為現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)ANSI/ASME B46.1-1988《表面結(jié)構(gòu)表面粗糙度、表面波紋度和加工紋理》，該標(biāo)準(zhǔn)采用中線制，并將Ra作為主參數(shù)；接著前蘇聯(lián)在1945年發(fā)布了GOCT2789-1945《表面光潔度、表面微觀幾何形狀、分級(jí)和表示法》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，而后經(jīng)過(guò)了3次修訂成為GOCT2789-1973《表面粗糙度參數(shù)和特征》，該標(biāo)準(zhǔn)也采用中線制，并規(guī)定了包括輪廓均方根偏差即現(xiàn)在的Rq在內(nèi)的6個(gè)評(píng)定參數(shù)及其相應(yīng)的參數(shù)值。另外，其它工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)大多是在50年代制定的，如聯(lián)邦德國(guó)在1952年2月發(fā)布了DIN4760和DIN4762有關(guān)表面粗糙度的評(píng)定參數(shù)和術(shù)語(yǔ)等方面的標(biāo)準(zhǔn)等。

形成原因

表面粗糙度圖譜表面粗糙度形成的原因主要有：

1）加工過(guò)程中的刀痕；

2）切削分離時(shí)的塑性變形；

3）刀具與已加工表面間的摩擦；

4）工藝系統(tǒng)的高頻振動(dòng)。

主要表現(xiàn)

表面粗糙度主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1）表面粗糙度影響零件的耐磨性。表面越粗糙，配合表面間的有效接觸面積越小，壓強(qiáng)越大，磨損就越快。

2）表面粗糙度影響配合性質(zhì)的穩(wěn)定性。對(duì)間隙配合來(lái)說(shuō)，表面越粗糙，就越易磨損，使工作過(guò)程中間隙逐漸增大；對(duì)過(guò)盈配合來(lái)說(shuō)，由于裝配時(shí)將微觀凸峰擠平，減小了實(shí)際有效過(guò)盈，降低了聯(lián)結(jié)強(qiáng)度。

3）表面粗糙度影響零件的疲勞強(qiáng)度。粗糙零件的表面存在較大的波谷，它們像尖角缺口和裂紋一樣，對(duì)應(yīng)力集中很敏感，從而影響零件的疲勞強(qiáng)度。

4）表面粗糙度影響零件的抗腐蝕性。粗糙的表面，易使腐蝕性氣體或液體通過(guò)表面的微觀凹谷滲入到金屬內(nèi)層，造成表面腐蝕。

5）表面粗糙度影響零件的密封性。粗糙的表面之間無(wú)法嚴(yán)密地貼合，氣體或液體通過(guò)接觸面間的縫隙滲漏。

二、心臟搭橋手術(shù)后幾天能正常喝水

你好，我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后早期盡可能入水量小于出水量，有時(shí)一天可能出水量超出入水量1000毫升。為此，我們術(shù)后用利尿藥增加病人尿量。

入水量小于出水量的前提是血壓正常。

心臟搭橋手術(shù)后如果入水量大于出水量，最大影響就是肺功能。病人因此呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間長(zhǎng)、心源性哮喘、胸悶、夜間端坐呼吸、低氧血癥等。

高齡、吸煙、肥胖、ODPD、高碳酸血癥、低蛋白血癥、ASA(american

society

anestheiologist)分級(jí)2級(jí)以上、體外循環(huán)、同期其他心臟手術(shù)均會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

“心臟搭橋手術(shù)后幾天能正常喝水”，建議一月后，但是也不是絕對(duì)的。

飲水是少量多次，不建議少次多量，不建議過(guò)多吃含水多的食物及水果。

如果因飲水導(dǎo)致上述不適癥狀，建議減少飲水，服用利尿藥物或加大利尿藥物劑量。

希望以上答復(fù)對(duì)你有所幫助。有問(wèn)題可以進(jìn)一步切磋。

三、一般的表面粗糙度去多少合適

一、明顯可見(jiàn)刀痕

Ra100mm、Ra50mm、Ra25mm

方法：粗車、粗刨、粗銑、鉆孔

二、微見(jiàn)刀痕

Ra12.5mm、Ra6.3mm、Ra3.2mm

方法：精車、精刨、精銑、粗鉸、粗磨

三、看不見(jiàn)加工痕跡，微辯加工方向

Ra1.6、Ra0.8、Ra0.4、

方法：精車、精磨、精鉸、研磨

四、暗光澤面

Ra0.2mm、Ra0.1mm、Ra0.05mm

方法：研磨、珩磨、超精磨、拋光

表面粗糙度一般是由所采用的加工方法和其他因素所形成的，例如加工過(guò)程中刀具與零件表面間的摩擦、切屑分離時(shí)表面層金屬的塑性變形以及工藝系統(tǒng)中的高頻振動(dòng)等。由于加工方法和工件材料的不同，被加工表面留下痕跡的深淺、疏密、形狀和紋理都有差別。

表面粗糙度與機(jī)械零件的配合性質(zhì)、耐磨性、疲勞強(qiáng)度、接觸剛度、振動(dòng)和噪聲等有密切關(guān)系，對(duì)機(jī)械產(chǎn)品的使用壽命和可靠性有重要影響。一般標(biāo)注采用Ra。

asa分級(jí)（asa分級(jí)麻醉分級(jí)）

擴(kuò)展資料：

粗糙度評(píng)定參數(shù)及其數(shù)值的使用，真正成為一個(gè)被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)還是從40年代各國(guó)相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以后開(kāi)始的。

接著前蘇聯(lián)在1945年發(fā)布了GOCT2789-1945《表面光潔度、表面微觀幾何形狀、分級(jí)和表示法》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，而后經(jīng)過(guò)了3 次修訂成為GOCT2789-1973《表面粗糙度參數(shù)和特征》，該標(biāo)準(zhǔn)也采用中線制，并規(guī)定了包括輪廓均方根偏差即現(xiàn)在的Rq)在內(nèi)的6個(gè)評(píng)定參數(shù)及其相應(yīng)的參數(shù)值。

參考資料：百度百科-表面粗糙度

四、軍團(tuán)菌感染簡(jiǎn)介

1 拼音

jūn tuán jūn gǎn rǎn

2 英文參考

legionellosis

3 概述

軍團(tuán)病是嗜肺軍團(tuán)桿菌（legionellosis）所引起的以肺炎為主的感染，又稱為軍團(tuán)?。╨egionella disease）。病原菌主要來(lái)自污染的水源，自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型：一種以發(fā)熱、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型；一種以散發(fā)為主，病情較輕，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛等，而無(wú)肺部炎癥的非肺炎型，稱為龐提阿克熱（Pontiac fever）。

1976年美國(guó)賓夕法尼亞州退伍軍人軍團(tuán)在費(fèi)城一個(gè)旅館開(kāi)會(huì)，約4400名代表及家屬 *** 有221人相繼發(fā)生肺炎，其中34人死亡。軍團(tuán)病由此而得名。6月后分離并鑒定出病原體同一種過(guò)去未曾加以分類的細(xì)菌，遂命名為嗜肺軍團(tuán)菌。以后的回顧性研究發(fā)現(xiàn)軍團(tuán)病在1957年就已有流行發(fā)生，而致病菌則在1943年即被分離。我國(guó)自1982年以來(lái)南京、北京等地相繼報(bào)告有本病出現(xiàn)。

軍團(tuán)病可并發(fā)腹膜和胰腺炎，肺梗死，腦水腫等。體外藥物敏感度試驗(yàn)表明軍團(tuán)菌對(duì)多種抗菌劑敏感，包括紅霉素、利福平、氨基糖苷類抗生素、β內(nèi)酰胺類中的青霉素類、氯霉素、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲惡唑）、多西環(huán)素和氟喹諾酮類等。但動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明β內(nèi)酰胺類抗生素、氯霉素、四環(huán)素類及氨基糖苷類抗生素?zé)o效。

未經(jīng)適當(dāng)治療的病例，軍團(tuán)病病死率一般為15%～20%，多死于呼吸衰竭。并發(fā)急性腎衰竭時(shí)，病死率上升為53%。醫(yī)院內(nèi)感染的病死率可達(dá)60%。經(jīng)特殊治療者，病死率為5%左右。有效的早期治療預(yù)后良好。痊愈者除少數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重的可遺留輕微失語(yǔ)和遺忘外，可完全恢復(fù)。

4 疾病名稱

軍團(tuán)病

5 英文名稱

legionnaires disease

6 軍團(tuán)菌感染的別名

legionellosis infection；軍團(tuán)桿菌感染；軍團(tuán)菌感染

7 分類

感染內(nèi)科 > 細(xì)菌性感染

8 ICD號(hào)

A48.1

9 流行病學(xué)

9.1 傳染源

軍團(tuán)菌可自河水、土壤等標(biāo)本中分離。尚未證明人和動(dòng)物為傳染源。

9.2 傳播途徑

病原菌通過(guò)呼吸道傳播。已證實(shí)在開(kāi)挖土壤、河渠時(shí)可有軍團(tuán)病暴發(fā)流行。空調(diào)器、冷卻水及濕潤(rùn)器、噴霧器內(nèi)的水均可受本菌污染。本病傳播同飲食無(wú)關(guān)。已排除人間接觸傳播。

9.3 易感人群

人群普遍易感，以中老年人多見(jiàn)。男性多于女性。受同一來(lái)源的病菌侵襲后，約1%～5%受襲者發(fā)病。散發(fā)病例約占全部肺炎病例的3%～4%。40歲以上中年和老年人易于發(fā)病，但嬰幼兒亦可發(fā)生。散發(fā)病例中醫(yī)院內(nèi)感染占5%，院內(nèi)感染的肺炎中可占20%以上。吸煙者、慢性肺部和心臟疾病、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植、放射治療、慢性酒精中毒等均是軍團(tuán)病的主要誘因。有慢性病患者，長(zhǎng)期接受血液凈化治療或腎移植患者、腫瘤患者、應(yīng)用免疫制劑者以及嗜煙酗酒者易患軍團(tuán)病。因此軍團(tuán)病常為一種機(jī)會(huì)性感染。

病后6～7日血清特異性抗體滴度上升，5周達(dá)高峰，數(shù)月下降。龐提阿克熱有二次暴發(fā)流行報(bào)道。流行病學(xué)調(diào)查提示有隱性感染。

9.4 流行特征

軍團(tuán)病呈世界性分布，已有數(shù)十個(gè)國(guó)家有本病報(bào)告，但主要在發(fā)達(dá)國(guó)家流行。軍團(tuán)病或呈散發(fā)，或呈點(diǎn)狀暴發(fā)流行。國(guó)內(nèi)報(bào)道多數(shù)為散發(fā)病例，一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季多見(jiàn)。1982年，我國(guó)南京首次證實(shí)了軍團(tuán)菌病；1989年北京郊區(qū)發(fā)生3次軍團(tuán)菌肺炎的暴發(fā)流行；1994年上海也出現(xiàn)了軍團(tuán)菌病例。

9.5 根據(jù)傳播特點(diǎn)分類

根據(jù)傳播特點(diǎn)可將軍團(tuán)菌病分為以下幾種：

①醫(yī)院獲得性感染：多數(shù)院內(nèi)軍團(tuán)菌病患者是由于其他疾病而住院治療的患者，這些患者在自身免疫力低下的情況下受到軍團(tuán)菌感染而并發(fā)軍團(tuán)病。

②社區(qū)獲得性感染：在日常生活環(huán)境和公共場(chǎng)所中受到軍團(tuán)菌感染而致病的情況也比較多見(jiàn)。

③旅行獲得性感染：患者患病前10天內(nèi)離家至少一個(gè)晚上，可能是在賓館、飯店、車船、營(yíng)地等環(huán)境中獲得感染。此類感染目前日漸增多，歐洲旅行獲得性軍團(tuán)菌病監(jiān)測(cè)網(wǎng)1996年報(bào)告旅行獲得性軍團(tuán)菌病占軍團(tuán)菌病的16%。

④職業(yè)獲得性感染：某些特殊職業(yè)使得工作人員在作業(yè)中接觸軍團(tuán)菌污染源的機(jī)會(huì)較高，而逐漸感染軍團(tuán)菌病。此類報(bào)道雖少，但涉及特殊職業(yè)及其特殊的勞動(dòng)保護(hù)。

⑤辦公室獲得性感染：此類感染近年在城市中越來(lái)越普遍，與職業(yè)無(wú)關(guān)，感染者通常為在密閉、通風(fēng)不良的空調(diào)辦公室中工作的員工。

雖然軍團(tuán)菌生活在水中，但是人們不會(huì)由于飲用了含有軍團(tuán)菌的水而感染。軍團(tuán)菌感染的主要途徑是經(jīng)呼吸道感染。軍團(tuán)菌的菌體微小，人在正常呼吸時(shí)，會(huì)將空氣中含有軍團(tuán)菌的氣溶膠同時(shí)吸入呼吸道內(nèi)，導(dǎo)致軍團(tuán)菌病。氣溶膠是軍團(tuán)菌傳播、傳染的重要載體。供水系統(tǒng)可通過(guò)水龍頭、淋浴、渦流浴、泡泡浴、人工噴泉等方式形成氣溶膠。水龍頭和淋浴是院內(nèi)軍團(tuán)病的主要?dú)馊苣z形成動(dòng)因。冷卻塔和空調(diào)系統(tǒng)的空調(diào)風(fēng)機(jī)可將冷卻水或冷凝水吹到空氣中，形成氣溶膠。目前生活中能夠形成氣溶膠的其他設(shè)施和環(huán)境條件還有空氣加濕器、溫泉、玻璃窗防凝噴霧劑、蒸汽熨斗以及多霧的天氣等。辦公室獲得性感染的污染源多為冷卻塔和空調(diào)系統(tǒng)；醫(yī)院獲得性感染的污染源多為供水系統(tǒng)、呼吸治療器、超聲波加濕器等。在開(kāi)挖土壤的工地附近亦可有軍團(tuán)病暴發(fā)流行。但人與人之間的傳播則未見(jiàn)報(bào)道，散發(fā)病例的周圍亦無(wú)繼發(fā)病例。據(jù)某些國(guó)家健康人群調(diào)查，1%～20%的血清中有本菌特異抗體，說(shuō)明軍團(tuán)菌可導(dǎo)致亞臨床感染。

10 軍團(tuán)病的病因

嗜肺軍團(tuán)桿菌（Legionella pneumophila）為染色淺淡、革蘭陰性多形性短小桿菌，2～5×0.3～0.9μm，偶見(jiàn)絲狀體（8～20μm），無(wú)芽胞，其基因組大小為2.5×109，比立克次體、支原體和衣原體的基因大得多。本菌革蘭染料染色困難，Giensa染呈紅色，有些可見(jiàn)鞭毛，用改良Dieterle飽和銀染色法，顯示分布在細(xì)胞內(nèi)外的深棕色至黑色桿菌，直接熒光抗體染色法檢查本菌，則更為特異。

本菌需氧和2.5%二氧化碳，Ph6.0～7.0、溫度為35℃時(shí)生長(zhǎng)最好，而在普通培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)，需在加有半胱氨酸和焦磷酸鐵的Mueller—Hinton培養(yǎng)基中生長(zhǎng)，亦可在炭酵母浸液瓊脂中生長(zhǎng)。

本菌有20余種血清型，目前已知與人有關(guān)的至少有10余種血清型，其中第1種第1型為主要流行株。我國(guó)可能為1種5或6型。

本菌廣布自然界，對(duì)外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，在蒸餾水中可存活2～4個(gè)月，在自來(lái)水中可存活一年左右。0.1%石炭酸、戊二醛、鹽酸（pH1.7），2%福爾馬林、70%酒精在試管內(nèi)有殺滅作用。

根據(jù)細(xì)胞壁組成、生化反應(yīng)和DNA雜交研究，軍團(tuán)桿菌和過(guò)去已知的病原菌無(wú)關(guān)，故構(gòu)成單獨(dú)一個(gè)科。軍團(tuán)菌科（Legionellaceae）僅有一個(gè)屬，即軍團(tuán)菌屬（Legionella）。該屬至目前已發(fā)現(xiàn)42種，64個(gè)血清型，其中約19種自患者分離（表1）；其余則自環(huán)境分離。我國(guó)已定型者有Lp1，Lp3，Lp5，Lp6，Lp9等。引起疾病者主要是嗜肺軍團(tuán)菌（L.pneumophila，Lp）和麥?zhǔn)宪妶F(tuán)菌（P.micdadei）；嗜肺軍團(tuán)菌有15個(gè)血清型，約90%屬血清Ⅰ型。軍團(tuán)桿菌為革蘭陰性桿菌，（0.3～0.9）μm×（2～4）μm，偶見(jiàn)絲狀體，有鞭毛，多數(shù)為一根，位于頂端，需氧，有動(dòng)力。病菌在普通培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)。最適宜的培養(yǎng)基為藥用炭酵母浸出液瓊脂（BCYE）。菌落于2～4天后生長(zhǎng)，直徑為1～2mm，平或微凸，邊緣整齊。在FG（FeeleyGorman）瓊脂培養(yǎng)基中，3～5天培養(yǎng)可見(jiàn)針尖大小菌落，在紫外線照射下可發(fā)出黃色熒光。多數(shù)菌種過(guò)氧化化氫酶弱陽(yáng)性，硝酸鹽酶和尿素酶陰性，僅利用淀粉而不利用其他糖類。生化鑒定一般對(duì)鑒定本菌用處不大，常以生長(zhǎng)和形態(tài)為基礎(chǔ)，最后作血清學(xué)鑒定。本菌的胞壁含有14～17個(gè)碳的支鏈脂肪酸，和其他細(xì)菌不同，可用氣相色譜儀檢測(cè)。軍團(tuán)菌可產(chǎn)生多種酶和毒素，包括蛋白酶、膦酸酯酶、脫氧核糖核核糖核酸核糖核酸酶、β內(nèi)酰胺酶，以及細(xì)胞毒素，可能與毒力有關(guān)。本菌有內(nèi)外二種毒素，其結(jié)構(gòu)和其他革蘭陰性桿菌略有不同，不含羥基脂肪酸，而含2酮3脫氧辛酸和特殊支鏈脂肪酸。細(xì)菌在自然環(huán)境中生活在淡水中、生物膜上，在蒸餾水中可存活2～4個(gè)月，河水中3個(gè)月，在自來(lái)水中存活1年左右。軍團(tuán)菌的生長(zhǎng)可得到一些自由生活原蟲的支持，或在其體內(nèi)寄生，如阿米巴。原蟲和軍團(tuán)菌相互作用，且原蟲可改變軍團(tuán)菌的毒力。

11 發(fā)病機(jī)制

嗜肺軍團(tuán)菌（Lp）對(duì)人體的損害可分為間接損害作用和直接損害作用。

間接損害作用是從對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ）的作用開(kāi)始的，研究發(fā)現(xiàn)，嗜肺軍團(tuán)菌（Lp）被肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ）吞噬后，能抑制吞噬體與溶酶體融合，并能調(diào)節(jié)單核吞噬細(xì)胞內(nèi)的pH值，以適宜其生存和繁衍；嗜肺軍團(tuán)菌（Lp）通過(guò)干擾細(xì)胞的除極變化而俘獲肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ），成功地完成免疫逃逸，并利用肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ）的營(yíng)養(yǎng)因素繼續(xù)生存繁衍，進(jìn)而裂解肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ），導(dǎo)致肺泡上皮和內(nèi)皮的急性損害，并伴水腫和纖維滲出。軍團(tuán)菌亦可通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的方式產(chǎn)生損害作用。嗜肺軍團(tuán)菌（Lp）的直接損害作用則主要是其產(chǎn)生的溶血素、細(xì)胞毒素和酶類等的作用。吸入的病菌由巨噬細(xì)胞所吞噬，并在其吞噬泡內(nèi)繁殖，產(chǎn)生細(xì)胞毒素，殺死巨噬細(xì)胞，并侵入其他巨噬細(xì)胞?？贵w的存在似不能阻止病菌的繁殖，而細(xì)胞介導(dǎo)免疫則起重要的抗感染作用。淋巴細(xì)胞受抗原 *** 而產(chǎn)生的細(xì)胞因子可抑制細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖。此后抗體、補(bǔ)體和多核粒細(xì)胞可將病菌消滅。多數(shù)患者病變局限于肺部。實(shí)變病灶多呈大葉性分布，小部分為局灶性或斑塊狀分布。死亡病例一般雙肺均被累及，上葉和下葉受累的機(jī)會(huì)無(wú)顯著差異。實(shí)變區(qū)肺組織有充血、水腫和局灶性出血，常伴有少量纖維素性胸膜炎。顯微鏡檢查主要為纖維素性化膿性肺炎、肺泡內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)有大量吞噬細(xì)胞、纖維蛋白和中等量的紅細(xì)胞及蛋白碎屑。部分患者有急性彌漫性肺泡損害，表現(xiàn)為透明膜形成，肺泡上皮壞死、脫落和再生，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和變性，以及間質(zhì)有少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡觀察毛細(xì)血管及上皮細(xì)胞基膜仍完整，提示正常的結(jié)構(gòu)和功能可以恢復(fù)。支氣管常無(wú)明顯累及，故患者咳膿痰者不多。采用改良Dieterle飽和銀染色、吉姆薩染色，病原菌可于吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外見(jiàn)到，但非特異性。直接熒光抗體染色陽(yáng)性細(xì)菌則為特異性者。胸腔以外的膿腫罕有見(jiàn)到。龐提阿克熱的發(fā)病機(jī)制尚不明了。根據(jù)流行病學(xué)和細(xì)菌學(xué)資料，在同一建筑單位受空調(diào)系統(tǒng)的氣溶膠吸入的人群中，多數(shù)人發(fā)病?？照{(diào)系統(tǒng)的水受軍團(tuán)菌和其他多種細(xì)菌污染。本病的潛伏期為12～36h。此時(shí)期太短，難以用細(xì)菌的侵入及繁殖解釋。可能為水內(nèi)多種細(xì)菌毒素所引起；或?qū)λ卸喾N微生物的一種免疫反應(yīng)。

12 軍團(tuán)病的臨床表現(xiàn)

軍團(tuán)病主要表現(xiàn)為兩種臨床類型，即軍團(tuán)病和龐提阿克熱。

12.1 軍團(tuán)病

軍團(tuán)病潛伏期2～10天，平均5.5天。臨床表現(xiàn)難于和肺炎球菌等引起的肺炎相區(qū)別。病情輕重不一，本節(jié)所述為典型病例。前驅(qū)癥狀有乏力、低熱和食欲減退。約12～48h后突起高熱，體溫持續(xù)，可高達(dá)40℃以上，伴有反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)。全身肌肉酸痛。約20%患者有惡心和嘔吐，有時(shí)伴腹痛（10%～20%），25%～50%則有水樣腹瀉。病后2～3天有干咳，有時(shí)咳出少量黏痰，偶可帶有血絲，很少有膿痰。30%～40%有胸痛，常因咳嗽、呼吸而加重。隨著肺炎加重，患者出現(xiàn)氣急。體格檢查患者早期呈急性病容，汗多，呼吸增快，約半數(shù)患者有相對(duì)緩脈，肺部有細(xì)濕啰音。繼而肺部出現(xiàn)明顯實(shí)變體征（25%），嚴(yán)重者有發(fā)紺，少數(shù)可有呼吸衰竭。約20%可有意識(shí)朦朧、精神錯(cuò)亂、譫妄、神志不清等，少數(shù)患者可有幻覺(jué)。個(gè)別患者發(fā)生休克。約10%可發(fā)生急性腎衰竭，嚴(yán)重者表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，輕者僅為輕度肌酸酐和尿素氮增高。消化道出血偶可見(jiàn)到。隨病程進(jìn)展，陰影擴(kuò)大呈大葉性，密度加深。在病情高峰期，約65%患者有雙側(cè)多葉性病變。胸腔積液雖不少見(jiàn)，但一般并非大量。多數(shù)病人體溫于病程8～10天逐漸下降，呼吸系統(tǒng)癥狀和一般情況好轉(zhuǎn)，但如患者原有其他疾病或免疫力減退，則病情較重，易于發(fā)生呼吸衰竭，病程亦可遷延，且可并發(fā)肺膿腫或吸收延遲等。未經(jīng)特效治療者病死率為10%～30%；而免疫缺損患者病死率可達(dá)80%。死亡原因多數(shù)為呼吸及多器官衰竭。肺外軍團(tuán)桿菌感染極為少見(jiàn)，包括透析通道感染、鼻竇炎、心包炎以及腦、皮膚、腸道膿腫、人工瓣膜心內(nèi)膜炎、腹膜炎等。

12.2 龐提阿克熱

龐提阿克熱病潛伏期約24～48h。一個(gè)建筑物內(nèi)受同一種病菌侵襲后超過(guò)90%可以發(fā)病。起病急，患者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、肌痛和頭痛。部分患者有干咳、喉部和胸骨后不適感、惡心、腹瀉和眩暈。個(gè)別患者有意識(shí)朦朧、記憶力減退、噩夢(mèng)、失眠等。體格檢查除體溫升高和心率加速外，余無(wú)異常?；颊邿o(wú)肺部炎癥表現(xiàn)。胸部X線檢查亦為陰性。病程2～5天，病情恢復(fù)順利，屬自限性疾病。

13 軍團(tuán)病的并發(fā)癥

軍團(tuán)病可并發(fā)腹膜和胰腺炎，肺梗死，腦水腫等。

14 實(shí)驗(yàn)室檢查

15 輔助檢查

X線胸部檢查大都先累及單側(cè)，表現(xiàn)為邊緣模糊的圓形陰影或片狀支氣管肺炎。

16 軍團(tuán)病的診斷

軍團(tuán)病由于很難和其他病因引起的肺炎鑒別，故臨床診斷困難。確診有賴于病原學(xué)和免疫學(xué)檢查。

16.1 流行病學(xué)資料

夏秋季發(fā)病，有使用空調(diào)濕化系統(tǒng)、噴水淋浴等歷史。年齡40歲以上，吸煙，有慢性肺部疾病或心臟疾病，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以及發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，或有應(yīng)用呼吸治療器者，均應(yīng)考慮本病。

16.2 臨床資料

有肺炎而首發(fā)癥狀為腹瀉者、雖全身癥狀嚴(yán)重而呼吸道癥狀不明顯者、肺炎而伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者、肺炎而呼吸道分泌物普通培養(yǎng)陰性者、對(duì)β內(nèi)酰胺抗生素治療無(wú)效的肺炎患者，均要考慮本病。

16.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

軍團(tuán)病患者白細(xì)胞總數(shù)在（10～20）×109/L。之間，中性粒細(xì)胞比例增多，有核左移現(xiàn)象。血沉增快。尿檢查約10%有蛋白和顯微鏡血尿。少數(shù)患者有血肌酸酐和尿素氮升高。肝功能試驗(yàn)檢查可有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶、膽紅素升高。肌酸磷酸激酶（MM同工酶）升高亦不少見(jiàn)。低鈉血癥、低磷血癥亦可見(jiàn)。個(gè)別患者有肌球蛋白尿、腎衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血。腦脊液檢查常為陰性，少數(shù)有壓力增高、單核細(xì)胞升高至（25～100）×106/L。痰液和氣管內(nèi)吸取物革蘭染色僅見(jiàn)少量中性粒細(xì)胞而不能發(fā)現(xiàn)占優(yōu)勢(shì)的細(xì)菌，普通培養(yǎng)未能分離致病菌。特異診斷需要從臨床標(biāo)本中分離病原體，確認(rèn)病原菌或其抗原存在于組織或體液，以及特異抗體4倍以上的增長(zhǎng)。軍團(tuán)桿菌可從痰液、胸腔積液或肺組織以BCYE培養(yǎng)基分離。一般在35～37℃相對(duì)濕度70%～80%，2.5%～5.0%二氧化化碳進(jìn)行培養(yǎng)。菌落2～5天可以見(jiàn)到。由于臨床標(biāo)本污染，可加入對(duì)軍團(tuán)菌無(wú)抑制作用的抗生素。美國(guó)疾病控制中心推薦用頭孢噻吩4μ/ml、多黏菌素E16U/ml、萬(wàn)古霉素0.5μg/ml、放線菌酮80μg/ml。對(duì)可疑的菌株可作直接熒光抗體染色檢查和生化反應(yīng)，必要時(shí)作細(xì)菌脂肪酸的氣相色譜分析和DNA雜交試驗(yàn)。如培養(yǎng)陽(yáng)性，特異性為100%。呼吸道分泌物涂片革蘭染色常不著色。吉姆薩染色可在細(xì)胞內(nèi)外見(jiàn)到淡紫色細(xì)長(zhǎng)細(xì)菌。吉姆薩染色被染成紅色，背景為綠色。Dieterle飽和銀染色亦常陽(yáng)性，但以上各種染色均非特異性檢查。直接熒光檢測(cè)呼吸道標(biāo)本是一種較為快速的診斷方法，靈敏性33%～70%，特異性96%～99%以上。近年來(lái)發(fā)展用單克隆抗體作直接免疫熒光染色，特異性強(qiáng)，不與銅綠假單胞菌產(chǎn)生交叉反應(yīng)。檢測(cè)軍團(tuán)菌血清抗體的方法主要有間接免疫熒光染色（IFA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（EIASA）及放射免疫測(cè)定等。其中以IFA臨床應(yīng)用最多，靈敏性40%～70%，特異性90%以上。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體效價(jià)增加4倍以上，并達(dá)≥1∶128為陽(yáng)性。本法取恢復(fù)期血清需時(shí)較久（1～3個(gè)月），且可能與其他細(xì)菌的抗體起交叉反應(yīng)。用酶免疫法檢測(cè)尿液中可溶性抗原，可作參考性早期診斷。靈敏度為70%，特異性高達(dá)100%，主要用于嗜肺軍團(tuán)菌血清1型感染。近來(lái)本法有商品試劑盒（德國(guó)Biotest公司的產(chǎn)品），可檢出嗜肺軍團(tuán)菌1～14型和其他常見(jiàn)軍團(tuán)菌。DNA探針技術(shù)亦已用于檢測(cè)呼吸道標(biāo)本，診斷快速，靈敏性50%～60%，特異性99%。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)軍團(tuán)菌目前主要用于檢測(cè)環(huán)境水標(biāo)本以及醫(yī)院內(nèi)呼吸器或透析液體，以便快速得出結(jié)果。熒光定量PCR方法比普通PCR定性檢測(cè)法更準(zhǔn)確。

17 鑒別診斷

軍團(tuán)病除與肺炎球菌和其他細(xì)菌性肺炎相鑒別外，更應(yīng)與痰培養(yǎng)陰性而不典型的肺炎相鑒別，后者包括支原體肺炎、鸚鵡熱、寇熱、兔熱病、病毒性肺炎和組織胞漿菌病等。龐提阿克熱的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)等特點(diǎn)和血清學(xué)檢查。

18 軍團(tuán)病的治療

體外藥物敏感度試驗(yàn)表明軍團(tuán)菌對(duì)多種抗菌劑敏感，包括紅霉素、利福平、氨基糖苷類抗生素、β內(nèi)酰胺類中的青霉素類、氯霉素、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲惡唑）、多西環(huán)素和氟喹諾酮類等。但動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明β內(nèi)酰胺類抗生素、氯霉素、四環(huán)素類及氨基糖苷類抗生素?zé)o效。

臨床觀察表明，紅霉素為首選藥物。在一次暴發(fā)流行中，以紅霉素治療者病死率為5%，不用紅霉素而用其他抗菌劑者病死率為24%。紅霉素的治療效果較好，可能與其脂溶性及易于透入巨噬細(xì)胞有關(guān)。對(duì)病情重而不能口服者，推薦應(yīng)用紅霉素500～1000mg,1次/6h，靜脈滴注；兒童劑量為15mg/kg體重，1次/6h，靜脈滴注。療程至少2周。有膿腫形成時(shí)應(yīng)將療程延長(zhǎng)。病情較輕者可用紅霉素0.5，4次/d，口服，療程2周。療程不足者可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。病情嚴(yán)重者可加用利福平治療，300mg～600mg，2次/d，口服。近年來(lái)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中的羅紅霉素（300mg/次，2次/d）、阿奇霉素（500mg/次，1次/d）、克拉霉素（500mg/次，1次/12h）等組織濃度較紅霉素高，副作用則較輕，故可代替紅霉素?？赡艿钠渌咕鷦┻x擇為多西環(huán)素（100mg/次，2次/d，口服）、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲惡唑）[以甲氧芐啶15mg/（kg·d）計(jì)算，分3次口服]以及環(huán)丙沙星（500mg/次，3次/d，口服）和左氧氟沙星（200mg/次，1次/12h，口服）。由于氟喹諾酮類藥物在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究中較紅霉素更為有效，故應(yīng)繼續(xù)積累臨床用以治療軍團(tuán)病的經(jīng)驗(yàn)。青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素治療軍團(tuán)病無(wú)效，故不宜應(yīng)用。一般在應(yīng)用有效抗菌劑后1～4天，癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，寒戰(zhàn)、神志改變、肌痛等首先消失，體溫亦開(kāi)始下降，恢復(fù)至正常約需時(shí)1周。肺部浸潤(rùn)的吸收則更為緩慢。支持療法對(duì)重癥患者極為重要，尤其是有呼吸衰竭、休克或急性腎衰竭時(shí)。呼吸器輔助呼吸、體液的補(bǔ)充、血管活性藥物以及透析等均應(yīng)按病情需要而及時(shí)應(yīng)用。

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19 預(yù)后

20 軍團(tuán)病的預(yù)防

至今尚無(wú)有效的軍團(tuán)菌疫苗。本病的預(yù)防主要針對(duì)受軍團(tuán)菌污染的水源進(jìn)行消毒。由于在多種環(huán)境中均可分離到軍團(tuán)菌，故目前一般采取的方針是如有軍團(tuán)病發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)對(duì)該醫(yī)院或機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及PCR快速檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)水源被污染，應(yīng)給予消毒處理。目前采用的方法為氯化法（1×106）或間歇性高氯化法（50×106）。但該法易腐蝕管道，具一旦將氯化程度降低，軍團(tuán)菌又可重新被檢出，故理想的消毒措施，尚有待進(jìn)一步研究。